TEL. 052-962-7741

〒460-0003 名古屋市中区錦3丁目8−7
こまビル7階

申請用紙

適用届関係

※注意　Microsoft edge　でExcelファイル使用時、正しく表示されない場合があります。
　設定　ダウンロード　「Office ファイルをブラウザーで開く」をoffにしてご使用下さい。
被保険者　資格取得届  　※
　別途【被保険者】個人番号を添付する場合  
被保険者　資格喪失届  　※
健康保険　被扶養者（異動）届　　手書き用  
健康保険　被扶養者（異動）届　　PC入力用  　※
国民年金　第３号被保険者関係届  
　別途【被扶養者】個人番号を添付する場合  
　被扶養者　状況届（配偶者・子ども以外の場合）  
健康保険　月額変更届  　※
健康保険　氏名変更（訂正）届  
健康保険　被保険者証　回収不能(紛失)届  
健康保険　資格確認書　(再)交付申請書  
健康保険　資格情報のお知らせ　再交付申請書  
健康保険　産前産後休業取得者申出書（変更/終了届)  　※
健康保険　育児休業等取得者申出書　（延長/終了届)  　※
健康保険　育児休業等終了時報酬月額変更届  　※
健康保険　高齢受給者証　滅失届  
健康保険　高齢受給者証　滅失(き損)　再交付申請書  
健康保険　被保険者・被扶養者住所変更（訂正）届  
厚生・国民年金　住所変更届（被保険者・第3号）  
健康保険　生年月日訂正届（被保険者・被扶養者）  
健康保険　任意継続被保険者　資格取得申請書  
健康保険　事業所変更届  

給付関係

健康保険　限度額適用認定申請書  
健康保険　限度額適用認定証　滅失届  
健康保険　限度額適用認定証　滅失（き損）　再交付申請書  
療養費支給申請書 (装具作成確認書）  
　【靴型装具のみ追加添付書類】  
健康保険　傷病手当金　請求書  
療養状況等についての申告書 ※喪失後の傷病手当金請求必要書類  
出産手当金請求書  
健康保険　出産育児一時金　請求書  
健康保険　被保険者(被扶養者)　埋葬料(費)　請求書  
被保険者(被扶養者)　第三者行為による傷病届  
健康保険　特定疾病療養受療証　交付申請書  
療養費支給申請書（償還払い用_あんま・マッサージ用)  
療養費支給申請書（償還払い用_はり・きゅう用）  
往療状況確認表　（償還払い用）  

貸付関係

高額医療費資金貸付申込書  
出産費貸付申込書  

保健事業関連

簡易人間ドック　　申込書  
健康診断補助金　　申請書